KWESTIONARIUSZ DO ANALIZY KWANTOWEJ urządzeniem QUANTEC KWESTIONARIUSZ DO ANALIZY KWANTOWEJ Telefon kontaktowy ................................
Niniejszym przesyłam swoje zdjęcie (w formacie elektronicznym lub portret o max wymiarach formatu A4, wykonany na białym tle) celem zamówienia analizy kwantowej za pomocą urządzenia QUANTEC i przedstawienie mi szczegółowych zaleceń, by wyeliminować dolegliwości z którymi obecnie się borykam. Jednocześnie podaję swoje dane na poniższej ankiecie. Prawidłową odpowiedź zaznaczam znakiem ν
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie stylu życia oraz zaburzeń subiektywnych i obiektywnych zdrowia.
Nazwisko .............................. Imię ...........................
Data urodzenia ........ .................... ......................
dzień miesiąc rok kobieta ........ mężczyzna ...... wrost ....... waga ...... Grupa krwi 0 ....... A ....... A-B ...... B ...... Cel badania Profilaktyka .......... Rehabil. ........ Wsparcie lecz...... CHOROBY uwagi Kostne / mięśniowe ........ Sercowo / naczyniowe ........ Układu pokarmowego ........ Układu moczowego ........ Układu hormonalnego ........ Układu oddechowego ........ Problem dermatolog. ........ Układu nerwowego ........ Problem alergiczny ........ Problem ginekologiczny ........ Problem psychiczny ........ Inne objawy ..................... CHOROBY RODZINNE Ojciec Matka Rodzeństwo Dziadkowie Nowotwory Cukrzyca Krążeniowe Psychiczne Inne ................... ............... ............... .............. Objawy ze strony organizmu oraz psychiki Tak Nie Częste uczucie zmęczenia Występowanie porannego zmęczenia Zaburzenia koncentracji Uczucie wewnętrznego niepokoju Trudności z zasypianiem Budzenie się w nocy Uczucie stałego lub częstego zdrnerwowania Częste bóle głowy Zawroty głowy (wirowanie) Zawroty głowy (chwiejność wywracanie się) Częste wzdęcia Częste zaparcia Łatwe męczenie się Zaburzenia widzenia (mroczki, łzawienie, pieczenie) Częste biegunki Skurcze nocne Skurcze po wysiłku Częste uczucie braku powietrza Drętwienie twarzy i rąk Kołatanie serca Sucha skóra Skóra przetłuszczająca się Trudności w uczeniu się Częste oddawanie moczu Częste uczucie głodu Uczucie niemożności rozluźnienia się Częste uczucie pragnienia Bóle stawów Inne objawy ............................................. SPOSÓB ODŻYWIANIA Tak Nie Stosuję typowe jedzenie (mięso, knedle, makaron Stosuję dietę wegetariańską z nabiałem Stosuję dietę wegetariańską bez nabiału Posiłki często są zimne Jem zawsze w pośpiechu Często jadam w barach i restauracjach Stosuję inną dietę, którą krótko opiszę: REAKCJA NA STRES Tak Nie Często się złoszczę Często jestem agresywny/a Gdy mam problemy, myślę o nich Wszystkim się przejmuję Jestem nadwrażliwy/a Ciągle jestem smutny/a Mam lęki Mam skłonność do depresji Inne reakcje .............................. STYL ŻYCIA Tak Nie Pracuję więcej niż 8 godz. dziennie Często zarywam noce Często piję alkohol Palę papierosy ........ szt dziennie Żyję w ciągłym pośpiechu Mam bardzo stresującą pracę Nie mam stałej pracy ODŻYWIANIE Tak Nie Często mam ochotę na potrawy słodkie " kwaśne " ostre " gorzkie " słone Często piję kawę Często piję herbatę Jem dużo słodyczy Spożywam dużo owoców Piję dużo soków owocowych Jem dużo mięsa i tłuszczów Jem dużo nabiału Jem dużo ryb Piję dużo mleka krowiego Piję dużo mleka koziego Piję dużo mleka sojowego Jem dużo produktów mrożonych Jem dużo potraw konserwowanych Piję dużo wody mineralnej W mojej diecie przeważa chleb W mojej diecie przeważają ziemniaki W mojej diecie przeważają kasze W mojej diecie przeważają makarony W mojej diecie przeważają .........................
Obecnie zażywam leki farmakologiczne (podać jakie i od kiedy)........................
Mam następujące szkodliwe czynniki w pracy lub domu ......................
Ankietę wraz ze zdjęciem przesyłam
1. drogą elektroniczną () ♦
2. listem .......................................................... ♦
3. przekazuję osobiście lub przez osobę upoważnioną ♦
...........................................
podpis osoby ankietowanej
Prosimy o wydrukowanie niniejszej ankiety (4 strony), wypełnienie i przesłanie na adres firmy L'ALBA VITA razem ze zdjęciem. Opłata aconto (za badanie wraz z dokładnym opisem wyników i zaleceniami jak usunąć dolegliwości) wynosi 180 zł, którą należy wpłacić na konto firmy L'ALBA VITA, do Banku Millennium
nr konta 58 1160 2202 0000 0000 3272 5329
Nawiążemy kontakt z Państwem w ciągu 7 dni od złożenia Waszego zamówienia. Zalecenia prześlemy najpóźniej w ciągu 7 dni od wpłynięcia opłaty na nasze konto.
(powrót na stronę Analiza Kwantowa)